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注意!这几种情况保险不理赔!

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更新日期:2018-11-08

来源:中国普法

 随着人们对日常生活中各种风险的规避意识明显提升,购买保险已经成为许多人抵御风险的重要方式。通常情况下,在购买保险后,保险公司理应依据保险合同承担理赔责任,但有的人或疏忽大意,或有意为之,一不小心就触及保险合同中的“责任免除”条款,比如故意隐瞒重要信息、触及法律法规、未保留事故现场等,导致保险公司拒绝理赔。



今天

将结合典型案例

给大家提个醒

我们应避免哪些

可能影响理赔的行为

真正让保险为每一位投保人

撑起一把有效的“防护伞”

↓↓↓↓




案例一

投保人未如实告知

保险合同可解除

 董某有严重的哮喘病史,曾两次因支气管哮喘、过敏性鼻炎住院治疗。2017年3月4日,其母鞠某为董某购买了一份人身保险,但鞠某却并未将董某的病史如实告知保险公司。同年11月28日,因支气管哮喘、变应性鼻炎、左肺结节,董某住院治疗。出院后,董某向保险公司申请理赔,保险公司要求其进行体检,但被董某拒绝。2018年1月17日,保险公司告诉董某,即日起解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担理赔责任。于是,董某诉至法院,请示确认保险公司解除合同行为无效,并赔偿保险金1万元。




 法院审理认为,在签订保险合同时,鞠某未如实向保险公司告知董某的病史,而且在保险公司发现董某隐瞒健康状况后,董某又拒不配合体检,在此情况下,保险公司解除与鞠某、董某的保险合同,符合法律规定。最终,法院依法判决驳回董某的诉讼请求。


律师说法


 保险公司是否承保以及收取多少保险费,全部取决于保险公司对承保危险的正确估判,也就是说,只有保险公司认为投保人的情况没有超出“安全范围”,才会承保。如何估判承保危险发生的程度,保险公司只能以投保人的真实陈述为基础。因此,订立保险合同时,投保人有如实向保险公司告知的义务,同样,如果投保人没有如实告知,保险公司有权依法解除合同。


 法官提醒,在签订保险合同时,应当秉持诚信原则,如实向保险公司告知相关情况,否则保险公司可依法解除保险合同,一旦不幸发生保险事故,将得不偿失。

法条链接


《保险法》第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

案例二

私家车擅自运营出事故

保险公司可拒绝理赔

 2015年3月27日,张某给自己家的车购买了交强险和商业险,保险时间为2015年3月28日至2016年3月27日,保单上的使用性质为“家庭自用汽车”,且张某的机动车行驶证上的使用性质也为“非营运”。2015年7月28日,张某通过打车软件接到网约车订单一份,在接送网约车乘客途中与程某驾驶的电动自行车发生交通事故,程某受伤入院治疗。后来,程某要求张某及保险公司赔偿医疗费等损失28万元,但保险公司认为其应在第三者商业责任险内免赔。


 法院审理认为,事故发生当日,张某驾驶家庭用车,通过打车软件接下网约车订单,接送网约车乘客,其行为已经使车辆危险程度显著增加,且张某并未及时通知保险公司,造成交通事故。最终,法院依法判决保险公司在交强险责任限额内赔偿12万元,张某赔偿剩余16万元。

律师说法


 法官提醒市民,在购买保险后,如果出现类似本案的情况,使保险标的也就是被保险的物品,危险性显著增加的情况,投保人应及时通知保险公司,让保险公司确定否解除合同或调整保费,当然,如果解除保险合同,保险公司应当按照合同约定,将未履行部分的保费退还投保人。但是,如果投保人没有及时通知保险公司,一旦因保险标的危险性显著增加而发生保险事故的,保险公司可以拒绝理赔。

法条链接


《保险法》第五十二条规定,在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的,应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。


 被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。


案例三

无证驾驶出事故

后果自己承担

 2017年5月18日,李某购买了一份人身意外伤害保险,保险合同中“责任免除”条款明确约定,“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具”,保险公司不负责赔偿。该部分内容字体明显加粗加黑,足以引起李某注意,且李某也在 “投保人声明”处写下了“确认已认真阅读并知悉了保险条款”等内容。同年5月26日,李某驾驶未办理行驶证的摩托车时意外受伤。后来,李某向保险公司申请理赔,但保险公司以此次出险属于免责情形为由,不予理赔。于是,李某诉至法院,要求保险公司支付意外伤害残疾赔偿金、意外伤害医疗保险金4.6万元。

 法院审理认为,李某驾驶无有效行驶证的机动交通工具发生保险事故,属于保险公司免责情形,同时,保险公司已就“责任免除”条款的事由履行了提示义务,免责条款有效。最终,法院依法判决保险公司不承担理赔责任。

律师说法


一般来说,对于免责条款,保险公司既要用不同的字体、颜色等足以引起投保人注意的方式,又要以口头或书面的方式,履行对投保人提醒和说明义务,这样免责条款才对投保人生效。但是,免责条款中关于无证驾驶、酒驾、逃逸等法律法规禁止性规定的条款,保险公司在履行提示义务后即可生效。法官提醒,保险不会为违法行为买单,因此,大家在日常生活中,增强法律意识,自觉遵纪守法。

法条链接


《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定,保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。



案例四

未保留事故现场

保险公司不理赔

2017年6月9日,林某将自己车借给朋友王某,22点左右,王某开着车不小心将路边广告牌撞倒,导致广告牌及电缆、电信机柜损坏。事故发生后,王某被送往医院,车辆也被送往修车厂。次日11点,王某向当地派出所报案,又于17点向保险公司报案。通过保险公司现场勘验发现,由于交通事故发生后,王某未按照保险合同“特别约定”保留事故现场,并立即向交警部门和被告报案,导致交通事故发生的原因、性质等无法查清,保险公司不予理赔。于是,林某诉至法院,要求保险公司赔偿车辆、广告牌、电缆等维修费9万元。



 法院审理认为,林某虽然为自己的车购买了保险,但投保单“特别约定”注明:“发生交通事故时,当事人必须保留事故现场,并立即向交警部门和保险公司报案,否则保险公司有权拒绝理赔”,林某在该投保单底部“投保人签名”处予以签名确认。最终,法院依法驳回了林某的诉讼请求。


律师说法


保险事故发生后,保险公司只有在了解事故发生原因、性质等情况后,才能对理赔事宜作出认定。无论是投保人,还是被保险人,都应该对保险理赔事宜进行协助,应当及时通知保险公司出险,查清事故情况。


律师提醒,发生事故后,一定要完好保留事故现场,第一时间让保险公司查清保险事故的性质、原因、损失程度等情况,否则,保险公司可依法拒绝理赔。

法条链接


《保险法》第二十一条规定,投保人、被保险人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。